Fecha en que ocurren los hechos
Tipo de Identificación
Número de Documento de Identidad
Primer Nombre
Segundo Nombre
Primer Apellido
Segundo Apellido
Correo electrónico del afiliado
Teléfono o Celular
Dirección de Residencia
Nombres y Apellidos del Acudiente
Tipo de PQR
Lugar donde se presenta el suceso
Descripción de los hechos (Max. 500 caracteres)

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