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Diligencie el siguiente formulario.
(*) Datos oligatorios
Fecha Inicial (*)
Inicio del Periodo de la Portabilidad
[Debe usar el calendario]
Fecha Final (*)
Fin del Periodo (No debe superar el año actual)
[Debe usar el calendario]
Departamento (*)
Departamento de Residencia temporal
AMAZONAS
ANTIOQUIA
ARAUCA
ATLANTICO
BOGOTA
BOLIVAR
BOYACA
CALDAS
CAQUETA
CASANARE
CAUCA
CESAR
CHOCO
CORDOBA
CUNDINAMARCA
GUAINIA
GUAVIARE
HUILA
LA GUAJIRA
MAGDALENA
META
N. DE SANTANDER
NARIÑO
PUTUMAYO
QUINDIO
RISARALDA
SAN ANDRES
SANTANDER
SUCRE
TOLIMA
VALLE DEL CAUCA
VAUPES
VICHADA
Municipio (*)
Municipio de Residencia temporal
Motivo Desplazamiento (*)
Motivo del Desplazamiento.
Estudio
Trabajo
Gestantes
Niños bajo protección de ICBF
Teléfono (*)
Teléfono o Celular de Residencia temporal
E-mail (*)
Correo electrónico del afiliado
Acudiente
Nombres y Apellidos del Acudiente
Teléfono Acudiente
Teléfono o Celular del acudiente
Observación
(Opcional) Información adicional
Anexar documentos (Obligatorio).
“Para la gestión de su solicitud de portabilidad es necesario cargar los siguientes soportes Fotocopia de documento de identidad y el soporte según corresponda el motivo de desplazamiento (Certificado de estudio, Certificado de trabajo, Carnet de control prenatal, Certificación de ICBF)”
He leído y autorizo el tratamiento de mis datos personales de acuerdo a la Política de tratamiento de datos personales de Mallamas EPS-I
